El amnios actúa como agente protector de la vascularización ósea, como regenerador de la misma, o en ambos sentidos?

Llegado al punto en que era posible mantener el miembro inferior sin amputar, se planteó la dificultad del TIEMPO, necesario para la regeneración de los tejidos y mantener la viavilidad ósea, siendo este último el factor que generaba mas incertidumbre.
Esta era la situación al momento de decidir como se continuaría:


Fotos de la pierna y del pié del 25 de setiembre de 2008 que muestran claramente cual era la situación.

La primera aplicación de amnios:


Se realizó la primera aplicación de amnios el día 17 de Octubre del 2008 con la asistencia del Dr. César Suarez, Dermatólogo del Hospital Regional de Salto, los enfermeros Diego Hernandez, que ha sido y sigue siendo uno de los colaboradores fundamentales en todos los procedimientos de curación, y el enfermero Juan Aguirre, de dermtología.

En febrero del 2009 la situación era la siguiente, se había avanzado en la regenración de las partes blandas pero quedaba dos dudas, las vascularización ósea, fundamentalmente, con la necesidad de realizar injerto óseo y si bien se había logrado un gran avance en la cobertura del hueso quedaba un pequeño sector para cubrir.



Fotos del 2 de Febrero del 2009. Ampliada la herida y la exposición ósea a la izquierda.

El 13 de Febrero del 2009 se decide hacer un centellograma para determinar si existía o no vascularización ósea o si se trataba de hueso necrosado por el período prolongado de exposición, casi seis meses.


Centellograma de cuerpo entero con Tg99, se observa la captación aumentada en foco de fractura de la pierna izquierda.
En forma mas detallada se observa la vascularización que persistía luego de seis meses de exposición ósea con fijadores externos, y con cuatro meses de curación con aplicaciones de amnios.



Los espacios que pueden parecer vacíos corresponden al tubo del fijador externo.

El 20 de febrero y en base a este estudio se decidió realizar injerto óseo, que se tomó de la propia pierna y de la meseta tibia, ya que la paciente presenta gran cantidad de cicatrices por un lado, y a lo efectos de reservar la cresta ilíaca por la eventualidad de un fracaso de este injerto y que requiriera otro.

Tambíen el Dr. Gomez, Cirujano Plástico del Hospital de Salto, le realizó una rotación del tibial anterior con un pequeño colgajo de piel para cubrir el hueso en forma definitiva y en simultáneo con el injerto óseo, quedando en la siguiente situación:

Postoperatorio inmediato. Se puede ver el colgajo de piel y el abordaje externo que se realizó para rotar el tibial anterior, que fué realizado sobre una cicatriz pre-existente, por donde se había realizado una fasciotomía amplia, a travé de la logía externa de la pierna, en un procedimiento de urgencia, para evitar un síndrome compartimental.

Foto del 09 de Marzo del 2009. Situación de la exposción ósea luego de 19 días de realñizado el injerto óseo y la rotación del tibial anterior.
A tres semanas del transporte óseo de parte de la cresta anterior de la tibia y el injerto óseo esponjoso de la meseta tibial.

Consideración aparte merecen las diferencias en la cicatrización utilizando parches sintéticos versus aplicaciones de amnios, donde podremos observar la diferencia en este período mas prolongado de observación que llega a un mes.

Testimonio de una Paciente.

DESDE mi humilde lugar , pero con el derecho que me da el haber sido la victima de un accidente que me provocó un traumatismo complejo, clamo por una urgente solucion al grave problema de la falta de tecnologia que existe en nuestro departamento de Salto; que lo entiendan asi las autoridades pertinentes, y que no se excusen en "la falta de medios economicos", porque mucho mas elevado -estoy segura- es el costo de mandar diariamente un paciente a Montevideo en una ambulancia muchas veces con personal especializado: ir, volver y regresar otro dia a buscarlo.
Y, si las autoridades no nos escuchan, dirijamosnos a la máxima autoridad de nuestro pais el Presidente Dr Tabare Vasquez , que desde su noble profesion y gran conocedor de toda esta problematica haga uso de su envestidura para solucionar este grave problema que nos atañe a todos.
Yo estoy dispuesta a levantar mi voz para contarle todo lo que se sufre, todas las penurias que son las mismas que de mis semejantes, y confesarle tambien como se va perdiendo en el transcurso de todo este periplo lo mas grande que tiene el ser humano que es la dignidad.
Con todo mi respeto, Teresa Barrios

Agradezco a Teresa Barrios estas líneas y me uno a sus palabras.
¡Gracias! Dr. Juan Carlos Cuculic

LA NECESIDAD DE INCORPORAR TECNOLOGÍA EN NUESTRO MEDIO. VENTAJAS DE LA UTILIZACIÓN DE TITANIO EN FRACTURAS INFECTADAS.

Fijadores Internos de LISS. A propósito de un caso clínico.
Paciente: T. Barrios
Edad: 56 años
Sexo: femenino
Lugar de residencia: Salto, Uruguay
H.C.
Paciente de 56 años de edad, sexo femenino, sin antecedentes patológicos a destacar, que el día 23 de Diciembre del 2.007 sufre un accidente de tránsito grave. T.E.C. sin pérdida de conocimiento.

Imag. 1-Fract. supra condílea de fémur izquierdo desplazada. Imag 2-Fract. Cuello pié derecho.

Fue trasladada a Montevideo para ser intervenida y ponerle un D.C.S. (Dybamic Condylar Screw). A su vez se realizó una intervención sobre el cuello de pié derecho que no tuvo complicación en su evolución.

A los treinta días de ser operada sufre una ruptura de su implante DCS.

Es reintervenida poniéndosele un nuevo implante DCS. En la imagen siguiente se puede ver el nuevo implante:

En los primeros días del mes de marzo consulta conmigo.
Presenta un cuadro fluxivo intenso a nivel local con repercusiones a nivel general como temperatura y fiebre.
Se la ingresa y se le hacen los exámenes correspondientes que sugieren fuertemente un proceso infeccioso a nivel de colocación del implante.
Se la trata con antibióticos en forma intensa, Ciprofloxacina, Clindamicina y vancomicina a dosis altas durante tres semanas.
Se obtuvo una remisión parcial de la infección, se la envía a domicilio con antibióticos por vía oral a pedido de la misma paciente por no soportar la inernación.
A las pocas semanas consulta nuevamente por fiebre intensa, dolor y calor local, con abundante colección purulenta.
Se ingresa nuevamente al hospital, drenando en forma espontánea la colección purulenta. Se la trata con los mismos antibióticos que fue tratada desde el principio por vía intravenosa.


En la toma radiográfica se observa una intensa imagen de lisis alrededor de los tornillos inferiores con movilización de los mismos que nos indican la existencia de un proceso infecciosos óseo, lo que sumado a la sensación de movilidad de la fractura que manifiesta la paciente nos indica que no solamente está infectado el implante sino que la fractura no está consolidada.
Se consultó con el Dr. Alberto Fernández, del Hospital Británico, de Montevideo, quien estuvo de acuerdo que la solución sería colocarle un fijador interno de titanio, Fijadores de Liss.
Fue intervenida en el Hospital Británico por el Dr. Alberto Fernández, por el Dr. Gozalo Maquiera y por mí.
Los hallazgos operatorios fueron que:
- el implante DCS se encontraba totalmente suelto, no presentando dificultad su extracción
- se extrajeron también dos tornillos rotos dentro del hueso femoral.
- se encontraron zonas de necrosis ósea y de intensa erosión del cartílago articular.
Se colocó el implante de titanio y se le puso injerto de esponjosa de cresta ilíaca.

28 dias de operada.
La paciente evolucionó sin complicaciones, apagándose su cuadro infeccioso y comenzando con un apoyo progresivo. La paciente presenta una movilidad completa de la rodilla y lleva una vida activa.

Fractura completamente consolidada a los 9 meses de evolución.
función completa de la rodilla.
En suma:
Se trata de una paciente de 56 años del sexo femenino, que sufrió un accidente de tránsito grave, que debió ser trasladada en múltiples oportunidades desde Salto a Montevideo, primero para ponerle el implante primario, luego para ponerle el segundo implante y por último ponerle un implante definitivo de titanio.
Evolucionó favorablemente con una recuperación completa.
NOTA:
Esta paciente es un ejemplo típico de las dificultades que nos generan la falta de tecnología en el interior del país, así como de la incertidumbre para el paciente, los costos para la Institución y para la familia del paciente.
Felicitaciones para el Dr. Alberto Fernández por su excelencia técnica y humana.

Espero comentarios de los lectores y seguidores del blog.

Saludos, DR. JUAN CARLOS CUCULIC.

APORTE DE UNO DE MIS PACIENTES - casos de aplicación de amnios

A continuación incluiré en el Blog el aporte en fotos y comentarios de uno de los casos de recuperación con uso de amnios. La paciente en cuestión, ha estado al tanto de cada uno de los procedimientos que se le han realizado, suministrándole información disponible, riesgos, y ventajas de los mismos.
Esto ha traído como consecuencia un intercambio de información con la paciente, quien también aportó elementos objetivos -a veces subjetivos- de los problemas que iban surgiendo´, posibilitanto un mayor conocimiento de la realidad del paciente, asi como sus miedos, temores. Accedió a sus registros fotográficos, y se le animó a participar activamente en el proceso de recuperación. En el día de hoy, incluye su punto de vista en este blog.
La idea es que el paciente también pueda interactuar de alguna forma, como de hecho sucede en este entorno virtual del blog, permitiendo que el médico también pueda aprender aun más de la experiencia.
Espero sus comentarios. Saludos. Dr. Juan Carlos Cuculic

El aporte de la paciente que podrán ver más abajo, se compone de fotografías que ha seleccionado ella, incluido el registro temporal, y al finalizar, una reflexión.

Foto 1) 10 DE JUNIO DE 09. A 4 DÍAS DE LA CIRUGÍA NUM. 14.CURACION CON PARCHE SINTÉTICOS.


Foto 2) 16 DE JUNIO DEL 09. SE COMIENZA A CURAR NUEVAMENTE CON PLACENTA.



Foto 3) 20 DE JUNIO DEL 09. A 4 DIAS DESPUÉS DE RECOMENZAR CON LA PLACENTA.

Foto 4) 26 DE JUNIO 09. SEGUNDA CURACION CON PLACENTA SE VEN CLARAS MEJORÍAS.

COMENTARÍO PERSONAL:
SI BIEN NO SOY MÉDICO, SOY ESTUDIANTE DE PROFESORADO DE BIOLOGÍA, HE PODIDO OBSERVAR DURANTE ESTE LARGO PROCESO, AÚN SABIENDO QUE PUEDE TENER UN CARACTER TOTALMENTE SUBJETIVO Y SIN FUNDAMENTO CIENTÍFICO, QUE DURANTE LOS PERÍODOS EN QUE SE ME CURÓ CON PLACENTA LA EVOLUCIÓN FE MUCHO MEJOR QUE CUANDO SE UTILIZARON PARCHES SINTÉTICOS. NO SIEMPRE PUDIMOS CONTAR CON PLACENTA Y HUBO QUE RECURRIR A PARCHES SINTÉTICOS.
ESTE ES MI PEQUEÑO Y HUMILDE APORTE AL TRABAJO QUE ESTA REALIZANDO EL DR. CUCULIC.
XIMENA FACIO